«....Холод страшнее акулы».

 Ганс Хасс. «Мы выходим из моря», 1959

Проблема изучения особенностей переохлаждения в воде, его профилактика и лечение является актуальной как для терпящих кораблекрушение, так и для водолазов работающих под водой. Большая часть людей, попадают в воду не по своей воле. Ежегодные потери мирового флота в наше время достигают1-2%. В Мировом океане ежегодно погибают примерно 200-250 тысяч человек. Большинство людей, оказавшихся в воде в результате кораблекрушения, погибают от переохлаждения (Медведенский В.М., 1946; Ритсон, 1953 и др.).

   Переохлаждению подвергаются  также люди, которые сознательно хотят помериться силами с природой. Сюда относятся спортсмены-пловцы на дальние дистанции, ныряльщики на предельные глубины, а также спортсмены-подводники, занимающиеся подводной охотой и спускающиеся под воду без гидрокомбинезона. Переохлаждению в воде, кроме того, подвергаются лица, профессия которых связана с работой под водой на различных глубинах. Интенсивность переохлаждения зависит от температуры воды, времени пребывания в ней, закалки организма к холоду, физической тренированности и волевых качеств, а также и от вида снаряжения, теплозащитных свойств надеваемой под гидрокомбинезон, вида дыхательной смеси и наличия химического, электрического или водяного обогрева.

   Термическая характеристика воды, как среды временного пребывания человека.  Вода – минерал. Она смесь 42 веществ – соединение трех разных водородов с тремя разными кислородами. В основном состоит она из воды легкой, но в ней всегда есть немного тяжелой и сверхтяжелой. У воды высокая теплоемкость – в 10 раз больше, чем у железа. Вода нагревается в 5 раз медленнее песка. Чтобы нагреть литр воды на один градус потребуется в 3300 раз больше тепла, чем для нагрева литра воздуха. Зато, когда вода остывает, она отдает столько же тепла, сколько получила при нагреве.

У воды высокая скрытая теплота  испарения и скрытая теплота плавления. Чтобы выпарить воду из чайника, тепла потребуется в 5,5 раза больше, чем для того, чтобы вскипятить его. Замерзая, вода тоже отдает много тепла. Один литр воды, превращаясь в лед, может подогревать на один градус 250 000 литров воздуха. Вот почему в холодные ночи зимой в теплицах ставят бочки с водой (замерзая, она выделяет тепло и согревает воздух).

Вода сжимается от холода, но сжатие идет только до +4 гр.С, Затем она снова начинает расширяться, хотя ее температура понижается. Вода самая плотная и тяжелая при 4 гр. тепла. Поэтому вода, охлажденная до 4 гр. опускается на дно. Вот почему на глубинах вода редко имеет температуру ниже 4 гр. Пресная вода замерзает при 0 гр., морская при –1,9 гр.

Температура воды в морях колеблется от –3 до +36 гр.С, в континентальных водоемах – от 0 до 45 гр.С, а в горячих источниках достигает точки кипения воды.

В мировом океане различают пять основных температурных областей: арктическую, бореальную, тропическую, антибореальную и антарктическую. Вся масса воды, лежащая ниже 100 м, на всем протяжении от полярных районов до экватора имеет одну температуру, около 2-5 гр.С.

                                       Таблица

       Плотность воды в 775 раз больше плотность воздуха. Теплопроводность воды в 28,7 раза, а теплоемкость в 4,2 раза больше теплопроводности и теплоемкости воздуха, что способствует быстрому переохлаждению организма в воде. Обмен тепла между поверхностными и глубинными слоями в воде идет значительно медленнее, чем в воздушной среде и осуществляется турбулентным перемещением и конвекцией. Весной и летом тепло от нагревающейся поверхности воды передается на глубину, главным образом, путем турбулентного перемещения. Осенью и зимой, когда поверхностные слои воды все время охлаждаются, поток тепла направляется снизу вверх и осуществляется преимущественно путем конвекции.   

Вода морей и океанов нагревается за счет тепловой энергии солнца. Часть солнечных лучей (около 30%)  поглощается атмосферой, часть отражается от водной поверхности (17%), часть расходуется на испарение воды. И только незначительное количество поглощается поверхностными слоями воды, нагревая их.   

При волнении моря нагревание воды идет медленнее, так как от поверхности воды лучей отражается больше, чем при спокойной погоде. Поверхностный слой воды толщиной в 1 см поглощает до 94% солнечного тепла. Более нижние слои воды нагреваются за счет конвекции. Практически при условиях полного покоя воды до нижней границы слоя толщиной в 1м доходит лишь 1/8350 часть тепла, поступающего на ее поверхность.   

Почти все тепло (94%), поступающее на поверхность Океана от солнечных лучей, поглощается слоем воды толщиной в 1метр. Передача тепла в глубину происходит за счет вертикального перемещения воды. Вследствие перемещения воды эта часть гораздо больше, причем количество тепла выравнивается почти во всем слое.  

Обычно в летнее время верхние слои в море равномерно теплые. Зато температура следующего прилежащего слоя воды на глубине до 15-20м внезапно падает на 10 и более градусов (зона температурного скачка). Слои воды, лежащие ниже этой зоны, чаще всего холодные и обычно имеют температуру, близкую к 4 гр.С.   

Роль переохлаждения организма в возникновении специфической водолазной патологии.   

Низкая температура воды может, кроме переохлаждения, способствовать возникновению ряда патологических состояний. Так, например, холодная вода, попадая в наружный слуховой проход, вызывает раздражение  вестибулярного аппарата, которое сопровождается головокружением, потерей ориентации и тошнотой. Особенно опасно попадание холодной воды в наружный слуховой проход при баротравме уха с разрывом барабанной перепонки. В этом случае все перечисленные симптомы увеличиваются и спортсмен-подводник настолько теряет ориентировку, что часто вместо вентиля погружаются на глубину. Н.А. Одесская и М.И. Фетисов (1958), анализируя причины утопления нашли, что подавляющее большинство утонувших имели ту или иную патологию уха (барабанной перепонки, различные отиты, состояние радикальной операции на сосцевидном отростке), что бы в какой-то мере предупредить возможное раздражение вестибулярного аппарата холодной водой до ныряния подводный спортсмен должен погрузить голову у поверхности воды с тем, чтобы заполнить наружные слуховые проходы теплой водой.   

Резкое охлаждение организма может играть определенную роль в возникновении такой патологии, как баротравма легких. Так, например, попадание большого количества холодной воды под гидрокомбинезон при его разрыве может вызвать у незакаленного к холоду человека спазм голосовой щели. Что такой спазм возникает может убедиться каждый желающий даже не выходя из дома. Для этого необходимо встать под холодный душ.   

После неожиданного попадания на тело большого количества холодной воды рефлекторно возникает глубокий вдох и происходит непроизвольная задержка дыхания, которая тем дальше, чем менее закален организм к холоду. Непроизвольная задержка дыхания при быстром всплытии даже с относительно малых глубин может явиться причиной разрыва легочной ткани и возникновения баротравмы легких (легкие могут порваться уже при перепаде давления более 100-110мм рт.ст. – т.е. немного более 1,5 метров водяного столба).   

Водолазный специалист США Френсис Фрайн наблюдал несколько случаев, когда попадание под гидрокомбинезон большого количества  холодной воды и последующее быстрое всплытие водолазов с глубины заканчивалось баротравмой легких.   

У закаленных к холоду обычно спазм голосовой щели при попадании холодной воды не наблюдается.   

У водолазов, которые не поддавались панике и всплывали с глубины только после восстановления нормального дыхания, такие баротравмы легких не отмечались. В 1948-49 годы при мытье тоннелей под ледоколом «А. Попович» было несколько случаев, когда забивался грунтосос. При этом грунтосос быстро всплывал на поверхность с глубины 60м, увлекая за собой водолаза. Ни один из этих случаев не сопровождался разрывом легочной ткани, так как водолазы знали, что при всплытии нельзя задерживать дыхание.

Переохлаждение организма в некоторой степени, нарушая нормальный ход рассыщения организма и частотой возникновения явлений декомпрессионной болезни отмечали еще врачи, обеспечивающие кессонные работы. (Цейтлин, 1935; Протасов, 1939; Мирский, 1941; Якобсон, 1950). Цейтлин отмечает, что среди госпитализированных в 1934 году в больнице им. Остроумова в Москве, в 1/3 случаев отмечалась связь заболевания декомпрессионной болезнью с охлаждением.   

Мною с К.И. Барабановым при подъеме ледокола «А. Попович» в 1948-1949 года наблюдалась четкая зависимость возникновения декомпрессионной болезни от температуры окружающей воды (см. таблицу). 

Таблица: Рост заболеваемости декомпрессионной болезнью в зависимости от температуры воды по месяцам.

  * Увеличение заболеваемости в июле связано с выполнением наиболее тяжелых работ – мытье тоннелей.

Наблюдались случаи, когда попадание через автоматический небольшого количества воды приводило впоследствии к возникновению декомпрессионных болей имеет также ухудшения кровообращения под влиянием холода даже после работы на глубине 40 метров и окончания декомпрессии никаких жалоб не предъявлял. Спустя некоторое время он решил искупаться в море. Вскоре после непродолжительного плавания у него появились мышечно-суставные боли, которые прошли только после лечебной рекомпрессии. 

В данном случае холодовое раздражение кожи, по-видимому, привело к рефлекторному сужению сосудов, что не замедлило сказаться на ходе рассыщения организма от избыточно растворенного в нем индифферентного газа.

В исследованиях Баркратта и Эдхолма (1943) было показано, что скорость кровотока в предплечье уменьшается по мере понижения температуры кожи руки, погруженной в воду. При этом температура крови, протекающей через сосуды, также снижались, вследствие чего возрастала вязкость крови. Уменьшение скорости кровотока, увеличение вязкости крови, так же как и сужение сосудов ухудшают условия рассыщения организма от избыточно-растворенного в организме индифферентного газа и способствуют образованию газовых пузырьков в тканях организма.

Осуществляя медицинское обеспечение судоподъемных работ мы с К.И. Барабановым применили в широком масштабе декомпрессию на поверхности (в барокамере), так называемую «смешанную декомпрессию». Водолаза после окончания работы на глубине во время проведения длительной декомпрессии чаще всего с остановки 6-9 метров быстро поднимали на поверхности, освобождали от снаряжения и помещали в лечебную барокамеру.

После подъема давления в барокамере до той глубины, с которой был поднят водолаз выдерживали его 10 мин и, если никаких жалоб не было, продолжали декомпрессии по тому же режиму. Водолаз в барокамере мог отдыхать, находясь в тепле и движения его не были стеснены, как это было на декомпрессионной беседке под водой.

Несмотря на то, что декомпрессия на поверхности являлась грубым нарушением режима декомпрессии и мы ожидали увеличения числа декомпрессионных заболеваний. Этого не произошло, а наоборот уменьшилось. Следовательно, можно считать, что охлаждение организма во время декомпрессии в воде было значительно большим нарушением десатурации организма, чем декомпрессия на поверхности.

При водолазных спусках с дыхательными аппаратами зимой бывали случаи примерзания клапанов на поверхности до или после выхода из воды.

В кислородных аппаратах смерзался химический поглотитель, при этом опасность отравления СО2 резко возрастала. Поэтому в зимних условиях непосредственно перед спуском аппарат должен быть в отапливаемом помещении, а если нет такой возможности, то клапанная коробка должна быть согрета в воде.

Охлаждение организма в воде вызывает усиленное потребление кислорода.  

Интенсивное потребление кислорода резко ограничивает время пребывания под водой при нырянии на глубину и способствует тому, что во время всплытия часто наблюдается кислородное голодание головного мозга. При этом ныряльщик нуждается в экстренной помощи, иначе он просто утонет.

В таблице приведены ориентировочные данные потребления кислорода в зависимости от температуры воды.  

    Напомним, что на воздухе при комнатной температуре в покое человеку требуется всего 250 см куб кислорода.

При охлаждении в воде повышается потребление кислорода  не только в легких, но и в периферических частях тела, что вызывает обеднение крови кислородом в периферических сосудах большого круга кровообращения. Возникает так называемая периферическая гипоксемия.

Гипоксическая кровь, поступающая в легкие вызывает в них процессы химической терморегуляции. Эта энергетическая реакция организма имеет компенсаторное значение немедленного физиологического ответа на холодовое раздражение периферических частей тела. При этом в легких еще больше снижается парциональное давление кислорода, что способствует быстрейшему наступлению кислородного голодания головного мозга.

В специальной литературе в настоящее время накопилось много рекомендаций по лечению переохлажденных. При этом наряду с методами уже апробированными практикой такими, как например, согревание переохлажденного в ванне при температуре вода 38-42 гр. С и тому подобными даются рекомендации, которые заимствованы из литературы, а автором и «не проверялись». На наш взгляд трудно выполнимы у переохлажденного человека.

Так, например, К.П. Иванов в статье «О восстановлении о жизнедеятельности человека после охлаждения в воде при морских катастрофах (теоретическая оценка методов и новые предложения)», написанной для практических врачей в «Морском медицинском журнале» пишет: «Одним из эффективных способов считается пропускание через брюшную полость охлажденного человека стерильного физиологического раствора с температурой 40-43 гр.С в объеме до 10-12 л в час. Это позволит «ввести» в тело до 200 ккал и таким образом повысить некоторую теоретическую среднюю температуру тела за час на 3-4 гр. С» и далее «наиболее радикальный метод – искусственное экстракорпоральное кровообращение. Обычно для этого вводятся канюли в бедренную вену и в бедренную артерию. Кровь из бедренной артерии подогревается до 32-38 гр.С и вводятся в бедренную вену. Для этого применяется стандарты оборудования для кардиопульмонального байпаса».

К.П. Иванов пишет, что «Простейший способ постепенного  «мягкого» отогревания состоит в том, что пациенту насухо вытирают кожу, помещают его в теплой комнате при температуре воздуха 24-26 гр.С и накрывают мягким шерстяным одеялом. Если у пациента сохранены даже ослабленные кровообращения и дыхание, то много шансов за то, что он начнет постепенно самостоятельно разогреваться (со скоростью от 0,2 до 0,5 гр. в час). Стремление к осторожному постепенному согреванию привело к использованию несколько необычных средств, как например, обдув тела теплым воздухом в специальном узком пространстве или обогревание тела пациента в теплой постели за счет тепла здорового человека, который ложится вместе с пациентом».

В легких случаях переохлаждения при падении температуры тела до 35-34 гр.С для согревания организма иногда бывает  достаточно растереть кожу сухим махровым полотенцем, а затем шерстяной ветошью, смоченной 50% спиртом, одеть переохлажденного в сухую теплую одежду или закутать в одеяло. При отсутствии ванны и душа, для согревания тела переохлажденного используются резиновые грелки. В первую очередь согревается туловище (область печени, почек, живот, область сердца), а также шея и затылок.

С целью профилактики гипогликемической комы, которая может возникнуть после длительного охлаждения, рекомендуется обильный прием горячей воды с глюкозой. Горячая вода (40-50 гр.) согревая ядро организма, способствует повышению температуры тела и конечностей. Крепкий чай давать не рекомендуется, так как кофеин-бензонат натрия угнетает фосфодиэстеразу-фермент, инактивизирующий циклический 3,5-аденозин монофосфат, который обеспечивает гликолиз в тканях, и повышение температуры переохлажденного замедляется.

По данным Шустова Е.Б. и Зайцева А.Г. (1997) кофеин-бензонат натрия в малых дозах (до 1 мг/кг) оказывает слабый позитивный эффект. Начиная с 50 мг/кг имеет резко отрицательный эффект.

Ниже приводятся случаи успешного лечения переохлажденных летчиков. В ночь с 9 на 10 сентября 1944 г. дежурному по санчасти линкора «Архангельск» врачу В.В. Куприянову (ныне академику АМН РФ) доставили двух американских летчиков К.Л. Форга и Г.А. Шреляра. Оба находились в состоянии холодового шока. Энергичные меры по согреванию пострадавших, которые заключались в растирании тела шерстяной ветошью смоченной 50% спиртом и последующем согревании в душе, а затем с помощью грелок оказались эффективными. Благодарные летчики оставили В.В. Куприянову Сувенир-банкнот в 100 датских крон с надписью: «Миллион благодарностей русскому военно-морскому флоту и его первоклассному доктору».

Второй случай произошел в феврале 1987 года. В районе Камчатки потерпел аварию самолет «ТУ-16» и пять членов экипажа оказались в ледяной воде. Когда подошел спасатель, в живых остался только командир самолета. Врач спасателя А.М. Куличин (ныне старший преподаватель ВВМУ Подводного плавания им. Ленинского комсомола) установил, что ректальная температура тела переохлажденного  была около 34 гр.С. пострадавшего отогрели в душе под горячей водой. Пострадавший обратил внимание на то, что вода в душе слишком горячая. Дальнейшее согревание в душе проводилось с постепенным повышением температуры воды.

После согревания протерли тело насухо и в теплой каюте укутали одеялом и обложили грелками – согревали область печени, почек, тело и затылок. Дали сладкий горячий чай. Внутривенно была введена глюкоза. После того, как ректальная температура у пострадавшего поднялась до 37 гр. С грелки сняли, а больного эвакуировали в госпиталь.

Характерно, что при длительном охлаждении «чудодейственным действием» по выражению многих врачей обладает глюкоза. Это не случайно, в опытах на животных, подвергавшихся длительному охлаждению в относительно теплой воде, по данным Тюрина В.И. и Зиновьевой Н.Д. (1993) всегда имело место резкое снижение уровня сахара в крови.

При переохлаждении средней тяжести падение температуры тела до 33-34 гр.С, первоочередной задачей является выведение пострадавшего из состояния глубокого общего торможения всех отделов центральной нервной системы с помощью быстрого и интенсивного согревания сердцевины (ядра) организма. Одним из наиболее часто применяемых и эффективных методов лечения переохлажденных средней тяжести является согревание тела сердцевины (ядра) в ванне с температурой воды от +38 до +42 гр. С. При этом конечности пострадавшего не опускаются в воду, а температура воды в ванне повышается постепенно (за 10-12 минут) от индифферентной температуры 33-34гр.С до 38-42 гр. С. Во время согревания необходимо осуществлять постоянный контроль за температурой тела. Согревание следует прекратить, когда реальная температура повысится до 36-36,5 гр. С.

Болезнь отрицательных последствий быстрого активного согревания. Нельзя признать обоснованной реальной опасностью при быстром согревании можно считать лишь возможность перегревания, могущего вызвать тяжелые последствия уже при небольшом повышении нормальной температуры тела.

По данным К.П. Иванова (1996) при более глубоком переохлаждении, когда температура тела понижается до 32-33 гр.С, после потери сознания и остановки дыхания работа сердца, кровяное давление и микроциркуляция крови в мозге сохраняется на определенном уровне. Процесс умирания может занимать довольно значительное время (от 10-15 до 30-40 мин.), так как холод замедляет все химические реакции в организме.

Причиной гибели при переохлаждении является кислородное голодание и энергетическое истощение организма, приводящее к гипогликемической коме.

Много с сотрудниками в период с 1957 по 1965 годы применялся обогрев дыхательной гелиокислородной смеси химическими и электрическими грелками с целью профилактики переохлаждения у подводников, выходящих из затонувшей подводной лодки с больших глубин, и у водолазов глубоководников.

Подогрев вдыхаемой гелиокислородной смеси с 1-4 гр.С до 25-30 гр. значительно улучшал самочувствие водолазов и время пребывания под водой увеличивалось в 2,5-3 раза. Нашлись толковые коллеги, которые начали подавать для дыхания гелиокислородную смесь до 85-90 гр.С, но уже не для профилактики, а для лечения переохлаждения.

С помощью специальных аппаратов «Фюзеляж» или «Геофарм» переохлажденному подается для дыхания кислородная гелиевая смесь (КГС) с содержанием кислорода 30%, подогретая до 85-90 гр.С.

Дыхание подогретой КГС проводится до полного согревания переохлажденного на основании его субъективных ощущений, повышения температуры кожи до 35,5 гр.С., ректальной температуры до 37,0 гр.С, а также нормализации дыхания, артериального давления и частоты пульса. Максимальное время дыхания подогретой КГС – 20 мин.

Как показали экспериментальные исследования, проведенные на испытуемых-добровольцах, которые охлаждались в воде при различной температуре, дыхание подогретой 30% КГС уже через 8-10 минут приводило к исчезновению основных признаков переохлаждения.

Выраженный реабилитационный эффект после ингаляций подогретой до 85-90 гр.С КГС объясняется, в первую очередь, обогревом «сердцевины» (ядра) организма за счет физических свойств гелия, которые позволяют донести тепло в легкие и непосредственно согреть кровь, оттекающую от них. Кроме того, дыхание подогретой 30% КГС с высоким нарушенным давлением кислорода и устранению гипоксии в жизненно важных органах.

Проверка эффективности работы аппаратов «Геофарм» и «Фюзеляж» проводилась в солидных научно-исследовательских учреждениях. Испытания аппарата для гелио-кислородной терапии «Геофарм» проводились в 1997 году в ГосНИИ Экстремальной медицины, полевой фармации и медицинской техники МО РФ. Проверка эффективности и разработка методики по применению «Переносного малогабаритного аппарата комплексного лечения переохлаждений» – «Фюзеляж», тоже предусматривающего использования для обогрева 30% КГС, подогретой до 85-95 гр.С проводилась в 2000 году в 40 ГосНИИ аварийно-спасательного дела, водолазных и глубоководных работ МОРФ.

Для восстановления истощенных в результате переохлаждения энергетических ресурсов организма и предупреждения гипогликемической комы пострадавшему внутривенно вводят до 100 мг 40% раствора глюкозы, подогретого до 40 гр.С. с инсулином (10 МЕ). Инсулин ускоряет проникновение глюкозы в печень и исключает тем самым резкое повышение концентрации глюкозы в крови.

Для  нормализации кровообращения, а также  для восстановления в крови электролитного и белкового состава, переохлажденному вводят внутривенно  500-1000 мл подогретого до 40 гр.С полиглюкина  вначале струйно (половина объема), а затем капельным способом в течение 2-4 часов.

По данным Колюцкой О.Д. и Гигаури В.С. (1966) лекарственная смесь. Состоящая из питуптрина –1,0; мезатона – 1,0; витамина В – 2,0; глюкозы 40% - ---- оказались весьма эффективной для подъема и длительного удержания артериального давления. Применение смеси в дозе 0,3 мл/кг АД увеличивалось на 223-233% и удерживалось повышенным в отдельных случаях до 49 мин изменения пульса и венозного давления были незначительны и непродолжительны.

Некоторые авторы считают, что фибрилляция желудочков сердца может наступить только при ректальной температуре тела 25-26 гр.С.

      Фибрилляция желудочков может возникнуть у переохлажденного при малейшем мышечном напряжении или слишком интенсивном согревании в ванне, которое резко увеличивает нагрузку на сердце.

С целью предупреждения фибрилляции желудочков и сердца и снижения проницаемости стенок капиллярного русла переохлажденному вводят внутривенно 7-10 мл 10% раствора хлористого кальция.

По показаниям при сердечной слабости переохлажденному внутривенно вводят  0,5 мг 0,05%-ного раствора строфантина, 1 мл 0,06%-ного раствора коргикона.

Необходимо учитывать, что при глубоком переохлаждении (температура 31-32 гр.С) реактивность  организма изменяется и при введении некоторых веществ можно получить нежелательный результат. Так, например, кофеин может снижать артериальное давление, а барбитураты усиливать переохлаждение.

По данным Семенова Н.В. (1966) для выведения организма из состояния гипотермии с успехом можно применять токи высокой частоты. По его мнению, токи высокой частоты эффективнее по сравнению с диатермическими и электроды аппаратов оставляют свободными доступ к грудной клетке.

Ввиду того, что у переохлажденных все поверхностные вены спазмированы, внутривенные вливания следует проводить в подключичную вену, которая не спадается.

Показанием для пункции и катеризации магистральной вены служит:

А) недоступность периферических вен в результате сильного спазма;

Б) необходимость проведения длительной и интенсивной инфузионной и транефузионной терапии.

Общие правила пункции и катеризации магистральной вены с использованием техники по Сельдингеру: давление крови в центральной вене, особенно при уменьшении ее объема (гоповолемии) может быть отрицательным. В этом случае во время пункции и катеризации существует риск засасывания воздуха.

Для профилактики воздушной эмболии целесообразно:

а) опустить головной конец стола на 10-30 гр. Или соответственно поднять ножной конец;

б) попросить больного не дышать глубоко во время пункции вены и задержать дыхание в момент введения проводника в иглу;

в) при проведении искусственной вентиляции легких создать постоянное положительное давление в дыхательном контуре;

г) перед пункцией убедиться в герметичности соединения иглы со шприцом;

д) при производстве пункции в шприце должно быть 2-3 мм 0,9% раствора натрия хлорида без воздушного пузыря;

е) при отсоединении шприца от иглы находящейся в вене, сразу же закрыть просвет иглы большим пальцем левой руки.

При пункции иглу проводят по направлению к вене, создавая небольшое отрицательное давление в шприце. О попадании в вену будет свидетельствовать появление в ней крови.

Во избежание повреждения вены иглой нельзя допускать веерообразных движений ею в глубине тканей. При неудачной пункции иглу необходимо полностью извлечь и начинать введение от кожи строго в одном направлении.

Для уменьшения вероятности выхода иглы из вены либо повреждения ею задней стенки сосуда иглу после попадания в просвет вены необходимо зафиксировать лейкопластырем.

Согревая переохлажденного во избежание перегревания организма, проводится под контролем ректальной температуры тела.

Необходимо помнить, что у переохлажденных во время согревания терморегуляция некоторое время остается несовершенной. Это обстоятельство может способствовать возникновению, так называемого «тока обогревания», который в сочетании с нарушением  солевого баланса, необратимыми почечными эндокринными и другими патологическими изменениями в организме нередко является причиной смерти. С целью предотвращения «шока обогревания» переохлажденного согревают, повышая ректальную температуру до 30 гр.С.  

Все переохлажденные после согревания до детального обследования должны рассматриваться как тяжелые стационарные больные. Им запрещается выходить из помещения, курить и принимать алкоголь. (Известно, что алкоголь расширяет периферические сосуды, что способствует увеличению теплопотерь).

 Считается, что гибель трех подводников, спасенных с АПП «Комсомолец» связана с неадекватной реакцией коронарных сосудов на никотин.

При оказании помощи переохлажденным Шарасвский Г.Ю. и соавторы (2000), кроме запрещения курения в течение 24 часов после подъема  из воды рекомендуют введение  спазматических препаратов (дибазол, но-шпа). По нашему мнению в данном случае нельзя полностью исключить возникновение  гипогликемической комы.

Анализ результатов медицинского обследования спасенных с АПП «Комсомолец» убедительно доказали необходимость разработки системы медицинской реабилитации пострадавших после переохлаждения. Так через 10-15 дней после переохлаждения у большинства подводников отмечались серьезные отклонения от нормы в состоянии белкового обмена, функции печени и почек.

При госпитальном лечении Рухляда Н.Н. и Доронин Ю.Г. (1998) отдают предпочтение быстрому суховоздушному согреванию в термосауне с температурой 37-42 гр.С. Результативность этого метода повышается, если сочетать его с введением антикоагулянтов. На протяжении 7 суток, в течение которых сохраняется сладж-синдром).

Еще Е.С. Гиргопав (1953) указывал, что кислородный обмен нарушается как при общем, так и при местном охлаждении. При этом потребление кислорода тканями зависит не от его подвода, а от его усвоения тканями.

С.С.  Гиргопав считал, что кислородное голодание тканей является, по-видимому, одним из важнейших последствий понижения температуры, если это голодание ни ликвидировано в течение относительно короткого времени (разного для тканей различной структуры) при их согревании и восстановлении кровотока. Он же ставил вопрос о практической разработке кислородотерапии.

По мнению В.Н. Черниговского и И.Н. Курбатова (1947) факт артериации венозной крови при холодовом поражении свидетельствует о существенной роли кислородного голодания тканей, которое обусловлено длительным охлаждением капилляров и нарушением утилизации кислорода тканями.

Работами сотрудников кафедры физиологии подводного плавания ВМА под руководством И.А. Сапова (1972  1986) доказано, что применение сеансов оксигенобаротерапии при лечении, как локальных поражений при переохлаждении, так и при общей гипотермии улучшает реологические свойства крови, увеличивает количество функционирующих капилляров, уменьшает их проницаемость, повышает иммунобиологическую резитентность всего организма. Хорошие результаты были получены от применения оксигенобаротерапии  после согревания переохлажденного  по методике предложенной В.И. Кулешовым (ежедневно, в течение 4-5 дней по 60 мин. При дыхании кислородом под давлением  0,2 МПа). Оксигенобаротерапия в сочетании с разобщителями фосфорирующего окисления как показали исследования. А.М. Уточкина (1994) приводило к 100% выживаемости у животных и предотвращало развитие холодовой болезни.

Для питания переохлажденных готовится легкоусвояемая богатая углеводами, белками и витаминами пища. Установлено, что прием пищи (обед) вызывает повышение температуры в подмышечной впадине в пределах 0,3-0,5 гр.С и в конечностях на 3-10гр.С. Переохлаждение резко ослабляет защитные силы организма, а потому даже после своевременной эффективной медицинской помощи у перенесших переохлаждение могут быть осложнения: ангины, пневмонии, отиты. С целью профилактики осложнений назначают антибиотики. Ослабленные после переохлаждения больные, а также лица, имеющие осложнения, направляются на стационарное лечение.

Особенности переохлаждения при спусках в вентилируемом снаряжении.

Конструкция вентилируемого водолазного снаряжения позволяет резко сократить интенсивность охлаждения у водолаза за счет:

- наличия металлического шлема, в котором голова непосредственно не соприкасается с его стенками.

- «воздушной подушки», которая является хорошим теплоизолятором и позволяет отодвинуть водолазную рубаху от тела, тем самым уменьшая теплопотери излучением. С целью безопасного увеличения «воздушной подушки» на водолазной рубахе при работах на малых глубинах на уровне соска, спереди слева устанавливаются автоматический клапан доктора Шидловского. При глубоководных работах на глубинах 60-80 метров на водолазную рубаху также на уровне соска сзади справа устанавливается второй автоматический клапан Шидловского.  

Постановка автоматических травящих клапанов позволяет водолазу – глубоководнику сохранять максимально допустимую по объему водолазную подушку без риска быть выброшенным с глубины на поверхность.

Поэтому водолазы, работающие в водолазном снаряжении с успехом защищает свой организм от холода, используя штатное водолазное белье: феска или подшлемник, шерстяные свитер и рейтузы, чулки и перчатки. Для защиты ног применяется также меховые чулки, идущие до паха.

Для проведения работ, требующих большой точности, водолазы используют, так называемые летние водолазные рубахи без грубых рукавиц. Но работа при этом на глубине в холодной воде сопровождается озноблением кистей рук. Из всех пятидесяти отобранных водолазов – глубоководников, работающих на подъеме ледокола «А. Попович» в течение 1947-1949 годов в летней рубахе спускался только один мичман А.Д. Вландис, имеющий феноменальную закалку к холоду. Попытка других водолазов спуститься в летней рубахе, как правило, заканчивались неудачно – водолазы страдали от ознобления кистей рук, сопровождающегося отечностью и сильными болями.

Усилению теплопотерь при водолазных спусках способствует обжатие тела гидростатическим давлением, значительно нарушающим кровоснабжение тканей организма, увеличения теплопотерь конвекцией за счет увеличения плотности окружающего воздуха и повышения влажности теплозащитной одежды. Потери излучением и конвекцией у водолазов в воде при температуре 6-10 гр. уже на малых глубинах увеличивается до 120 ккал/час, что в 1,5 раза больше, чем на поверхности в нормальных условиях (90 ккал/час). При этом теплоотдача с конечностей в два раза превышает теплопотери, идущие от туловища. Охлаждение у водолазов, спускающихся на малые глубины, развивается по преимуществу за счет теплопотерь путем излучения.

Наши исследования теплозащитных свойств штатного водолазного белья может находится до появления озноба 1 час, в двух комплектах – 1,5 часа и в трех комплектах – 2 часа. При физической работе время пребывания до озноба увеличивается примерно в полтора раза.

Профилактика переохлаждения у водолазов.

В настоящее время в связи с необходимостью длительного пребывания водолазов под водой подчас в необычном положении, без активных движений, а также с увеличением глубины спусков и дыханием искусственными газовыми смесями с высокой теплопроводностью и диффузионной способностью вопросы профилактики переохлаждения в водолазном деле выдвинуты на одно из первых мест.

Профилактика переохлаждения водолазов может быть как этиологической, так и патогенической. Этиологическая профилактика включает в себя все мероприятия, ограничивающие действия причины охлаждения во времени или же ослабляющие ее действия.

1.                  Сюда относятся нормы времени безопасно допустимого пребывания в воде с различной температурой, различные методы и способы, уменьшающие время пребывания водолаза в воде (метод декомпрессии на поверхности, способ свободного всплытия и т.д.), применение снаряжения и оборудования, предохраняющего организм частично или полностью от контакта с водой, использование различного белья и одежды, применение контактно-лучистого обогрева тела и подогрева газовых смесей, подаваемых водолазу для дыхания.

2.                  Патогеническая профилактика включает в себя мероприятия, способствующие повышению сопротивляемости организма к охлаждению. В первую очередь сюда относится закаливание организма к низким температурам, режим питания, применение веществ, способствующих профилактике переохлаждения, а также индивидуальные особенности организма, степень развития подкожной жировой клетчатки и степень физической тренированности.

3.                  Несмотря на то, что априори можно сказать, что метод этиологической профилактики, имеет несравненно больше возможностей, чем метод патогенической профилактики, предусматривающий изменение физиологии человека, все же следует отметить, что изменение реактивности организма в сторону повышения порога чувствительности к холоду, может играть, при прочих равных условиях, очень большое значение в профилактике переохлаждения водолаза, его работоспособности и чувствительности к специфической водолазной заболеваемости.

4.                  Наблюдения за водолазами в течение ряда лет убеждают нас в том, что все водолазы, не болеющие декомпрессионной болезнью, как правило, люди хорошо закаленные к холоду.

По-видимому, отсутствие генерализованных диффузных отраженных реакций, а также лучшее кровоснабжение тканей у закаленных к холоду водолазов во время декомпрессии в холодной воде создают наиболее благоприятные условия для рассыщения от избыточно растворенных в организме газов, чем это имеет место у незакаленного к холоду водолаза.

Отсюда понятно, какое большое значение для водолазов имеет закаливание холодом.

Гусов Ю.Н. (1966) считает, что среди разнообразных форм повышения устойчивости организма  человека к холоду все большее распространение получает зимнее купание («моржеванеие»). Зимнее купание, по его мнению, - высшая форма закаливания, выражающаяся в чрезвычайном напряжении всех физиологических механизмов теплорегуляции.

Помимо общего закаливания организма к холоду большое практическое значение имеет местное закаливание, особенно, тех областей, которые наиболее подвержены резкому охлаждению во время проведения водолазных работ.

Испытуемые находились в воде без одежды до развития незначительного переохлаждения организма.  Критерием прекращения испытаний являлось понижение ректальной температуры на 1,3 гр.С).

Н.И. Бобров (1948) показал, что закаливание холодом определенных участков тела приводит к притуплению реакций кожных рецепторов на действия холодового раздражителя той же силы. Объяснение пониженной чувствительности кистей рук к холоду у закаленных людей находим у М.И. Богачева (1954), который в экспериментальных исследованиях показал, что повышение общей устойчивости к охлаждению сопровождается более высоким уровнем температуры кожи конечностей Н.И. Боброва (1960) считает, что относительно высокий уровень потребления кислорода у закаленных к холоду людей обусловливал значительный приток тепла к периферии, что в свою очередь ускоряло повышение температуры охлаждаемых участков тела до исходного уровня.

С другой стороны, по данным Н.И. Боброва (1950) и Б.Б. Койранского (1952) закаливание одного какого-либо участка поверхности тела к действию низких температур повышает устойчивость против охлаждения не только его, но и всего организма, что, по-видимому, стоит в связи с повышением уровня теплообменных процессов при охлаждении. В основе повышенной устойчивости к охлаждению кистей рук лежит более обильное кровоснабжение закаленного участка, которое проявляется в том, что при его охлаждении возникает рефлекторная гиперемия на месте воздействия холодового раздражителя. Б.Б. Койранский (1947) и Н.И. Бобров (1948) показали, что если при охлаждении открытых участков тела (на нижних конечностях) она обычно отсутствует, так как для возникновения ее требуется очень продолжительное закаливание.

В течение ряда лет (1949- 1956) за очень хорошо закаленным к холоду водолазом А.Д. Вландисом.  

В 1948-1949 гг. водолаз Вландис на судоподъеме весной, летом и осенью работал под водой только в летней рубахе с обнаженными кистями рук, несмотря на то, что вода на глубине 60 метров была холодной (4-5 гр.С). У всех других водолазов пытавшихся работать на глубине с обнаженными кистями рук наблюдалось ознобление и сильные боли после выхода из воды.

За последние годы появились исследования, в которых ведется поиск фармакологических препаратов для повышения устойчивости организма к охлаждению в воде.

На основании исследований, проведенных на плавающих белых крысах-самцах в воде при температуре 8-12 гр. Сделали выводы, что максимальный прирост физической работоспособности в условиях переохлаждения в воде отмечается  спустя час после введения фармакологических препаратов Бромантана. В дозе 50 мг/кг.

Более быстрое формирование протекторного действия характерно для амтизола.

Конечно, без предварительных всесторонних испытаний на добровольцах, препараты эти для использования в водолазной практике рекомендовать рано.  

Но по данным А.Г. Зайцева (2001) наиболее эффективной рецептурой для отдаления явлений переохлаждения в воде, применяемой за час до погружения  является сиднокарб (10 мг) в сочетании с глуталиновой кислотой и метионином (по 500 мг). Эта рецептура способствует сохранению температуры тела при меньшем снижении температуры покровных тканей. Кроме того, эти медикаменты положительно влияют на эмоциональное состояние человека, находящегося в условиях пребывания в холодной воде. Это позволяет рекомендовать данные медикаменты для использования их при водолазных погружениях в случае отсутствия других эффективных средств предупреждения переохлаждения.

Несмотря на ряд положительных физиологических реакций, которые можно выработать путем тренировки и изменение реактивности организма на охлаждение, все же путь патогенетической профилактики, при всей своей значимости, имеет крайне ограниченные возможности. Безусловно, более эффективным в борьбе с переохлаждением представляется путь этиологической профилактики, который направлен непосредственно на причину, вызывающую «холодовую болезнь».